Анкета пациента.
Ф.И.О ______________Возраст _______(полных лет) Дата рождения______место рождения (город страна проживание)
1. Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные
(корь, коревая краснуха, в/оспа, эпид.паротит, скарлатина, дифтерия, гепатит)
_________________________
___________________________________________________
Диспансерное наблюдение:
какими специалистами наблюдался (пульмонолог-заболевания органов дыхания, аллерголог, гастроэнтеролог-заболевания пищеварительной системы, хирург, ортопед-заболевания опорно-двигательного аппарата и т.д.)
____________________________________________________________________________
Диагноз(с каким диагнозом наблюдался):
____________________________________________________________________________
дата последнего обострения хронического заболевания:
_________________________________________________________________
...
Читать дальше »
