Анкета пациента.
Ф.И.О ______________Возраст _______(полных лет) Дата рождения______место рождения (город страна проживание)
1. Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные
(корь, коревая краснуха, в/оспа, эпид.паротит, скарлатина, дифтерия, гепатит)
_________________________
___________________________________________________
Диспансерное наблюдение:
какими специалистами наблюдался (пульмонолог-заболевания органов дыхания, аллерголог, гастроэнтеролог-заболевания пищеварительной системы, хирург, ортопед-заболевания опорно-двигательного аппарата и т.д.)
____________________________________________________________________________
Диагноз(с каким диагнозом наблюдался):
____________________________________________________________________________
дата последнего обострения хронического заболевания:
____________________________________________________________________________
какое получал лечение, в том числе физиопроцедуры:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Травмы, операции: ____________________________________________________________________________
3. Предполагаемый спектр аллергенов
(медикаменты, бытовые, растительные, животного происхождения
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Аллергические реакции и форма проявления
(аллергическая сыпь, крапивница, отек, аллергический ринит и т.д.) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Указать, какие лекарственные препараты (например:противосудорожные) должен принимать постоянно по назначению лечащего врача.
____________________________________________________________________________
6. Предоставить копию загранпаспорта (данные для регистрации в Харбин КНР )
7. Ф.И.О. сопровождающий родственник___________________________________________________________
8. Адрес, Контактные телефоны , факс (для экстренной связи) _____________________________________________________________________________
9.забронировать квартира 1-2 комната или отель__________________________________________________________
10. Если есть МРТ, СКТ, Копии фото отсканировать мед.документы выписки. Диагностику обследование пройдете у нас в клинике.
--
Клиника ТКМ Наньмунан http://china-tcm.ru/
|
