Главная » 2016 » Ноябрь » 21 » Анкета пациент клиника Наньмунан Харбин Китай
14:12
Анкета пациент клиника Наньмунан Харбин Китай

Анкета пациента.

Ф.И.О ______________Возраст _______(полных лет) Дата рождения______место рождения (город страна проживание)

1. Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные
(корь, коревая краснуха, в/оспа, эпид.паротит, скарлатина, дифтерия, гепатит)
_________________________

___________________________________________________

Диспансерное наблюдение:
какими специалистами наблюдался (пульмонолог-заболевания органов дыхания, аллерголог, гастроэнтеролог-заболевания пищеварительной системы, хирург, ортопед-заболевания опорно-двигательного аппарата и т.д.)
____________________________________________________________________________

Диагноз(с каким диагнозом наблюдался):

____________________________________________________________________________

дата последнего обострения хронического заболевания:
____________________________________________________________________________

какое получал лечение, в том числе физиопроцедуры:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

2. Травмы, операции: ____________________________________________________________________________

3. Предполагаемый спектр аллергенов
(медикаменты, бытовые, растительные, животного происхождения
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4. Аллергические реакции и форма проявления
(аллергическая сыпь, крапивница, отек, аллергический ринит и т.д.) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

5. Указать, какие лекарственные препараты (например:противосудорожные) должен принимать постоянно по назначению лечащего врача.
____________________________________________________________________________

6. Предоставить копию загранпаспорта (данные для регистрации в Харбин КНР )

7. Ф.И.О. сопровождающий родственник___________________________________________________________

8. Адрес, Контактные телефоны , факс (для экстренной связи) _____________________________________________________________________________

9.забронировать квартира 1-2 комната или отель__________________________________________________________

10. Если есть МРТ, СКТ, Копии фото отсканировать мед.документы выписки. Диагностику обследование пройдете у нас в клинике.

--

 Клиника ТКМ Наньмунан http://china-tcm.ru/

Прикрепления: Картинка 1
Категория: Лечение в Китае Традиционная Китайская медицина | Просмотров: 33 | Добавил: Sanya-Hainan-doktor | Теги: Анкета пациент, ДЦП Наньмунан, Анкета пациент клиника Наньмунан, клиника Наньмунан, наньмунан отзывы, Харбин Китай, наньмунан Харбин Китай, наньмунан | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
avatar